我國(guó)將全面推行醫(yī)保按病種付費(fèi)改革
2025-08-18 11:40:22
來源：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)
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國(guó)家醫(yī)療保障局近日正式印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費(fèi)管理，建立全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)人士表示，推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、主動(dòng)控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護(hù)參保人健康權(quán)益具有重要意義。近年來，國(guó)家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，經(jīng)過六年時(shí)間，按病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國(guó)家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費(fèi)管理機(jī)制不斷完善，在提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。
一直以來，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目，用多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測(cè)算，根據(jù)患者的病情分組，對(duì)同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費(fèi)”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。
《辦法》明確了按病種付費(fèi)的相關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素及配套措施，突出三方面規(guī)范：規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算并據(jù)此確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性；規(guī)范分組方案制定與調(diào)整，明確其制定主體、框架、數(shù)據(jù)和意見支撐及調(diào)整內(nèi)容，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次；規(guī)范核心要素和配套措施，厘清權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就核心要素確定充分協(xié)商達(dá)成一致，同時(shí)規(guī)范特例單議、預(yù)付金等醫(yī)保支付配套措施以提高科學(xué)性。此外，《辦法》還明確將按病種付費(fèi)要求納入?yún)f(xié)議管理，通過加強(qiáng)改革成效監(jiān)測(cè)評(píng)估、強(qiáng)化基金監(jiān)管、完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)等，提升按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化水平。
具體來看，《辦法》明確，國(guó)家建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進(jìn)行定期調(diào)整。原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。國(guó)家版病種分組方案調(diào)整后，省級(jí)和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實(shí)際，及時(shí)調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時(shí)調(diào)整。其中，DRG分組方案調(diào)整在保持主要診斷大類相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組；DIP病種庫調(diào)整則重點(diǎn)針對(duì)核心病種和綜合病種。
《辦法》同時(shí)指出，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實(shí)際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的基層病種，實(shí)現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。
據(jù)悉，目前全國(guó)近60%的三級(jí)公立醫(yī)院開展了“日間醫(yī)療”，24小時(shí)內(nèi)就能完成全流程住院治療，加快床位周轉(zhuǎn)，降低醫(yī)療費(fèi)用。以前，一些病情簡(jiǎn)單、不用住院就可以治療的患者，因?yàn)殚T診報(bào)銷比例較低，患者會(huì)為了多報(bào)銷而選擇住院，不僅醫(yī)療費(fèi)用高，還造成資源浪費(fèi)?，F(xiàn)在，這些不需要住院的日間手術(shù)或放、化療，納入了“按病種付費(fèi)”，無論住院與否，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)都是一樣的。住院時(shí)間越短醫(yī)院結(jié)余得更多。
《辦法》還明確，醫(yī)保部門建立特例單議機(jī)制，完善相關(guān)制度，規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國(guó)家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)。
“《辦法》既是對(duì)過去改革政策的‘一攬子’優(yōu)化，又是對(duì)未來改革的具體指引?！庇嘘P(guān)人士表示，隨著《辦法》的全面實(shí)施，構(gòu)建更加科學(xué)高效的醫(yī)保支付體系，既讓醫(yī)?；鹩迷诘度猩?，也讓群眾在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)中感受到實(shí)實(shí)在在的獲得感。（記者 梁倩）
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